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의료행정

의료행정

의료법 위반시의 행정처분

의사 등 의료인은 의료법을 위반할 경우 1년의 범위 안에서 의사면허자격정지처분을 받거나 의사면허취소처분을 받을 수 있습니다. 의사면허자격정지처분의 기간은 행정처분기준에 따라 결정되며 해당 사건에 관하여 검사의 기소유예 처분을 받는 경우에는 2분의 1, 법원의 선고유예 판결을 받는 경우에는 3분의 1 범위에서 감경될 수 있습니다.

의료법(법률 제15716호, 2018. 8. 14. 일부개정, 2018. 8. 14. 시행)
  • 제66조(자격정지 등) ① 보건복지부장관은 의료인이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 1년의 범위에서 면허자격을 정지시킬 수 있다. 이 경우 의료기술과 관련한 판단이 필요한 사항에 관하여는 관계 전문가의 의견을 들어 결정할 수 있다.
    • 1. 의료인의 품위를 심하게 손상시키는 행위를 한 때
    • 2. 의료기관 개설자가 될 수 없는 자에게 고용되어 의료행위를 한 때
    • 2의2. 제4조제6항을 위반한 때
    • 3. 제17조제1항 및 제2항에 따른 진단서·검안서 또는 증명서를 거짓으로 작성하여 내주거나 제22조제1항에 따른 진료기록부등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정한 때
    • 4. 제20조를 위반한 경우
    • 5. 제27조제1항을 위반하여 의료인이 아닌 자로 하여금 의료행위를 하게 한 때
    • 6. 의료기사가 아닌 자에게 의료기사의 업무를 하게 하거나 의료기사에게 그 업무 범위를 벗어나게 한 때
    • 7. 관련 서류를 위조·변조하거나 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구한 때
    • 9. 제23조의3을 위반하여 경제적 이익등을 제공받은 때
    • 10. 그 밖에 이 법 또는 이 법에 따른 명령을 위반한 때
  • ② 제1항제1호에 따른 행위의 범위는 대통령령으로 정한다.
  • ③ 의료기관은 그 의료기관 개설자가 제1항제7호에 따라 자격정지 처분을 받은 경우에는 그 자격정지 기간 중 의료업을 할 수 없다.
  • ④ 보건복지부장관은 의료인이 제25조에 따른 신고를 하지 아니한 때에는 신고할 때까지 면허의 효력을 정지할 수 있다.
  • ⑤ 제1항제2호를 위반한 의료인이 자진하여 그 사실을 신고한 경우에는 제1항에도 불구하고 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 그 처분을 감경하거나 면제할 수 있다.
  • ⑥ 제1항에 따른 자격정지처분은 그 사유가 발생한 날부터 5년(제1항제5호·제7호에 따른 자격정지처분의 경우에는 7년으로 한다)이 지나면 하지 못한다. 다만, 그 사유에 대하여 「형사소송법」 제246조에 따른 공소가 제기된 경우에는 공소가 제기된 날부터 해당 사건의 재판이 확정된 날까지의 기간은 시효 기간에 산입하지 아니 한다.
의료법(법률 제15716호, 2018. 8. 14. 일부개정, 2018. 8. 14. 시행)
  • 의료법 제65조(면허 취소와 재교부)① 보건복지부장관은 의료인이 다음 각 호의 어느 하나에 해당할 경우에는 그 면허를 취소할 수 있다. 다만, 제1호의 경우에는 면허를 취소하여야 한다.
    • 1. 제8조 각 호의 어느 하나에 해당하게 된 경우
    • 2. 제66조에 따른 자격 정지 처분 기간 중에 의료행위를 하거나 3회 이상 자격 정지 처분을 받은 경우
    • 3. 제11조제1항에 따른 면허 조건을 이행하지 아니한 경우
    • 4. 제4조제4항을 위반하여 면허증을 빌려준 경우
    • 6. 제4조제6항을 위반하여 사람의 생명 또는 신체에 중대한 위해를 발생하게 한 경우
  • ② 보건복지부장관은 제1항에 따라 면허가 취소된 자라도 취소의 원인이 된 사유가 없어지거나 개전의 정이 뚜렷하다고 인정되면 면허를 재교부할 수 있다. 다만, 제1항제3호에 따라 면허가 취소된 경우에는 취소된 날부터 1년 이내, 제1항제2호 또는 제4호에 따라 면허가 취소된 경우에는 취소된 날부터 2년 이내, 제1항제6호 또는 제8조제4호에 따른 사유로 면허가 취소된 경우에는 취소된 날부터 3년 이내에는 재교부하지 못한다.

국민건강보험법 위반시의 행정처분

의사가 개설한 요양기관이 국민건강보험법을 위반할 경우에는 부당이득환수처분, 업무정지처분 또는 과징금부과처분을 받을 수 있습니다. 업무정지 기간 및 과징금부과금액은 행정처분기준에 따라 월평균 부당금액 및 부당비율로 결정되는데, 요양기관이 법 제97조제2항의 규정을 위반, 거짓보고를 하거나 소속 공무원의 검사 또는 질문을 거부·방해 또는 기피한 때에는 업무정지 기간을 1년으로 합니다. 과징금은 업무정지 기간에 따라 총 부당금액의 2~5배의 비율로 부과됩니다.

국민건강보험법(법률 제15348호, 2018. 1. 16. 일부개정, 2018. 7. 1. 시행)
  • 제85조(업무정지) ① 보건복지부장관은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 요양기관에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있다.
    • 1. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우
    • 2. 제97조제2항에 따른 명령에 위반하거나 거짓 보고를 하거나 거짓 서류를 제출하거나, 소속 공무원의 검사 또는 질문을 거부·방해 또는 기피한 경우
    • 3. 정당한 사유 없이 요양기관이 제41조의3제1항에 따른 결정을 신청하지 아니하고 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 행위·치료재료를 가입자 또는 피부양자에게 실시 또는 사용하고 비용을 부담시킨 경우
  • ② 제1항에 따라 업무정지 처분을 받은 자는 해당 업무정지기간 중에는 요양급여를 하지 못한다.
  • ③ 제1항에 따른 업무정지 처분의 효과는 그 처분이 확정된 요양기관을 양수한 자 또는 합병 후 존속하는 법인이나 합병으로 설립되는 법인에 승계되고, 업무정지 처분의 절차가 진행 중인 때에는 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인이나 합병으로 설립되는 법인에 대하여 그 절차를 계속 진행할 수 있다. 다만, 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인이나 합병으로 설립되는 법인이 그 처분 또는 위반사실을 알지 못하였음을 증명하는 경우에는 그러하지 아니하다.
  • ④ 제1항에 따른 업무정지 처분을 받았거나 업무정지 처분의 절차가 진행 중인 자는 행정처분을 받은 사실 또는 행정처분절차가 진행 중인 사실을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인이나 합병으로 설립되는 법인에 지체 없이 알려야 한다.
  • ⑤ 제1항에 따른 업무정지를 부과하는 위반행위의 종류, 위반 정도 등에 따른 행정처분기준이나 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

행정처분에 대한 불복절차

최종 행정처분이 있기 전에 보건복지부 등 관련 행정부처로부터 향후 어떠한 내용의 행정처분을 하겠다는 취지의 「행정처분사전통지서」가 오게 됩니다. 행정처분의 내용과 처분사유에 대해서 이의가 있는 경우에는 이의신청을 할 수 있으며 보건복지부 의료자원정책과 또는 보험평가과와의 접촉을 통해 최종 행정처분의 시기를 조율할 수도 있습니다.

그럼에도 불구하고 행정처분을 받게 되는 경우에는 행정처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에, 행정처분이 있은 날부터 1년 이내에 해당 처분의 취소를 구하는 행정심판 또는 행정소송을 제기할 수 있습니다. 다만 행정심판이나 행정소송의 제기는 행정처분의 효력에 영향을 주지 아니하므로 심판 또는 소송제기와는 별도로 집행정지결정을 받아야 합니다. 행정처분에 불복하고자 한다면 행정심판을 제기하고 심판결과에 불복하는 경우에 행정소송을 제기하는 방법이 있고, 행정심판을 제기하지 않고 곧바로 행정소송을 제기하는 방법이 있습니다. 행정심판의 경우에는 행정부 내 별도의 기관이 또다시 판단하는 절차이기 때문에 행정처분의 결론이 뒤바뀔 가능성이 매우 낮고, 사법부의 판단을 받는 행정소송이 상대적으로는 승소가능성이 높다고 할 수 있습니다.

행정심판과 행정소송의 결론을 얻기까지는 사안에 따라 다르나 3개월~1년 정도 소요되는 것이 일반적입니다. 추가적인 주장, 입증이 필요한 사안의 경우에는 1년 이상 소요되기도 합니다.

현지조사시 자료확인 및 주의사항

가. 확인대상 자료
자료명 보존기간 근거법령
요양급여비용 심사청구서 및 요양급여 비용 명세서 5년 국민건강보험법
약제 및 치료재료의 구입 대장 5년 국민건강보험법
요양급여비용 계산서·영수증 부본 또는 본인부담금 수납대장 5년 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙
환자명부 5년 의료법
진료기록부 10년 의료법
처방전 2년 의료법
수술기록 10년 의료법
검사소견서 5년 의료법
방사선사진 및 당해 소견서 5년 의료법
간호기록지 5년 의료법
진단서 등 부본 3년 의료법
기타 각종 증빙자료 5년 의료법
나. 주의사항
  • ① 각종 기록과 서류의 작성 및 보전을 철저히 하여야합니다.
  • ② 부당금액이 고의적이고 과다한 허위청구기관에 대해서는 형사고발 및 언론공개까지 이루어집니다.
  • 행정법규 위반에 대한 행정처분은 부당청구자의 고의나 과실을 요하지 않습니다.
  • ④ 비록 환자의 사전 동의를 받았다 하더라도 관계 규정을 위반하여 가입자 및 피부양자에게 부당하게 부담하게 한 것은 행정처분 대상입니다.
  • ⑤ 형사상의 고발과 건강보험법상의 행정처분은 각기 별개의 처분이므로 형법(사기)에서 무혐의 판결을 받았다고 하더라도 행정처분 대상이 될 수 있습니다.
  • - 형사상의 고발과 건강보험법상의 행정처분은 각기 별개의 처분이므로 형법(사기)에서 무혐의 판결을 받았다고 하더라도 행정처분 대상이 될 수 있음.
  • ⑥ 건강보험으로 적용하여 청구하여야 하나 심사삭감 등을 이유로 청구하지 않고 공단부담금을 수진자에게 전액 징수한 경우, 실제로 요양기관에서 이득을 보지는 않았다 하더라도 환자에게 징수한 공단부담금은 부당금액입니다.
  • - 건강보험(의료급여)으로 적용하여 청구하여야 하나 심사삭감 등을 이유로 청구하지 않고 공단부담금을 수진자에게 전액 징수한 경우 실제로 요양기관에서 이득을 보지는 않았다 하더라도 환자에게 징수한 공단부담금은 부당금액임.
  • ⑦ 현지조사 시 확인된 조사내용을 부인하는 경우에는 이의가 있는 건별로 사실관계를 요양기관에서 입증하여야 합니다.
  • - 현지조사시 확인된 조사내용을 부인하는 경우에는 이의가 있는 건별로 사실관계를 요양기관에서 입증하여야 함.
  • ⑧ 각종 의료행위에 대하여 시행 주체가 적정하게 시행하도록 하여야 합니다(의사나 의료기사가 반드시 시행해야 할 검사 등).
  • - 의사나 의료기사가 반드시 시행해야 할 검사 등.
  • ⑨ 조사완료 후 확인서 작성 시 의료법위반사항 항목이 있는 경우 확인서내용을 필히 점검 후 확인서에 날인하시기 바랍니다.
  • - 확인서에 일단 날인한 경우에는 그 내용의 진정성립이 추정되므로 추후 행정소송에서 그 내용을 부인하더라도 받아들여지지 아니하기 때문에 확인서 내용이 사실이 아닌 경우에는 확인서에 날인을 거부해야 함.

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